Por José María GALÁN GONZÁLEZ-SERNA*
Publicado por Pastoral SJ
El principio bioético de no maleficencia es la base de toda la ética médica desde los tiempos hipocráticos1. Este principio tiene como exigencia el imperativo ético «no matarás», que viene siendo el eje fundamental de la norma legal que defiende la vida y su protección. El respeto a la vida es el derecho fundamental más condicionante para lograr una convivencia pacífica en las sociedades humanas.
El término «eutanasia», en su sentido etimológico (buena muerte), prácticamente ha dejado de tener uso social. El significado actual del término «eutanasia» se refiere a la conducta, por acción o por omisión, intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico. Cuando se habla de una ley de despenalización de la eutanasia, se está hablando de una legislación según la cual no existiría impedimento legal, bajo determinadas condiciones, para esta práctica dentro del ejercicio de la Medicina, en contra de lo que ha sido su ética tradicional2.
¿Qué significa una solicitud de eutanasia?
La angustia ante la muerte y la incertidumbre sobre la manera de morir, en parte ocasionada por la mala práctica de muchos profesionales que no llegan a atender correctamente al enfermo en la fase final de su existencia, genera en algunas personas la solicitud de eutanasia.
El miedo a la deshumanización del proceso de la propia muerte les lleva a buscar un autocontrol, un límite vital libremente escogido, sobre esta experiencia para hacerla menos dolorosa o prolongada. Así, algunos grupos sociales demandan un supuesto derecho a la muerte, para que llegue a ser legalmente posible exigir a otros que terminen con su vida o que les ayuden a finalizarla aportando o aplicando medios letales para ello3.
«Muerte digna» sería para este grupo la capacidad de elegir, en un proceso de enfermedad terminal, el momento de la propia muerte y asegurarse de que van a contar con quien esté dispuesto a ayudar o a realizar los actos necesarios para que esta se produzca.
Como esta conducta requiere un actor, se pide que el causante de la muerte sea un profesional de la salud, en concreto un médico, entendiendo que el médico, obligado tradicional y legalmente a hacer el bien al enfermo, no abusará de la prerrogativa que una supuesta despenalización supondría para suprimir la vida de una persona a petición propia.
De esta forma, en la literatura sobre este asunto surge el concepto de «muerte médicamente asistida» como aquella en la que el médico proporciona los medios o realiza las acciones necesarias para suprimir la vida de una persona a petición de esta cuando se encuentra en una situación de enfermedad sin tratamiento curativo, abocada a la muerte en un plazo más o menos breve o sujeta a penosos sufrimientos por las limitaciones funcionales que impone y sin tener perspectivas razonables de mejoría o curación4. Se trata de la hasta ahora denominada «eutanasia activa», directa, voluntaria, y del suicidio asistido, que nos señalan la doctrina jurídica actual o la moral tradicional como delitos en contra de la vida humana.
El médico, garante de la vida humana
La deontología médica afirma que el médico nunca deberá provocar intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste5.
El profesional de la salud es garante de la vida humana ante la sociedad que le permite ejercer esta profesión. Se le exige que vele por la vida y que ofrezca todos los medios disponibles en favor de la supervivencia, siempre que los riesgos o efectos adversos de las terapias no superen los beneficios objetivos6.
La situación legal vigente establecida por el Tribunal Constitucional Español, interpretando nuestra Carta Magna, no solo incluye el derecho a la vida, sino que excluye un supuesto derecho a la muerte. Esto significa que la vida es un valor jurídico indisponible a voluntad propia, y no tenemos el derecho de pedir a nadie que termine con nuestra vida sin solicitarle que cometa un delito tipificado por la ley y penado con la cárcel.
Hoy en nuestro país a nadie le es posible, legalmente, exigir a otro que le mate o que le ayude a acelerar la propia muerte. Sin embargo, el derecho a la asistencia sanitaria sí debe incluir el cuidado de la vida cuando esta llega a su fin, aliviando el sufrimiento y proporcionando los medios para una muerte tolerable7.
Nuestro código penal tipifica como delito la conducta que causara o cooperara activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro por petición expresa, seria e inequívoca de este, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría inevitablemente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes difíciles de soportar8.
Por lo tanto, la tipificación de esta conducta penada exige que se cause la muerte o que se coopere activamente con actos necesarios y directos a la muerte del otro. Esto se puede realizar por «comisión» o por «comisión por omisión»:
– Por «comisión», haciendo daño suficiente para suprimir la vida hasta causar la muerte; por ejemplo, aplicando tóxicos letales.
– Por «comisión por omisión», dejando de hacer médica o asistencialmente lo que deberíamos hacer en orden a respetar, proteger y cuidar la vida y, a consecuencia de esta omisión de asistencia, causar la muerte9. No aplicando o retirando cuidados o tratamientos debidos al caso. Omitiendo la asistencia obligada.
Dicho lo anterior, creo que es importante precisar el concepto de muerte «digna», pues evidentemente la muerte es, sobre todo, una realidad indigna. La mayor indignidad para un ser humano, ya que extingue su vida, que pasa del ser al no ser biológico.
Cuando se afirma la dignidad de la vida humana, se hace fundamentándose en que la vida posibilita el hecho mismo de ser. La consideración de «digna» exige el consiguiente respeto por parte de cada uno y de los demás y es fundamento de «merecimiento» de cuidados. El merecimiento genera el derecho a que los otros la respeten. La protección de la vida sí es un derecho.
La muerte, por el contrario, no es un derecho, porque supone la anulación de la vida biológica, es decir, del ser ontológico. Nadie tiene derecho a provocar la muerte de otro, a aniquilarlo para que deje de ser. Ni siquiera uno mismo debería autoaniquilarse. Sabemos que, a pesar de que el suicidio no esté penado por la ley, la conducta suicida debe evitarse por quienes están próximos al que la intenta, y sí se penaliza la ayuda al suicidio.
Por ello, en lugar de defender la dignidad de un acontecimiento indigno hablando de una «muerte digna», quizá sería más práctico preguntarnos si la manera en que se produce la muerte y la vivencia subjetiva de su acercamiento inexorable como aceptación de la condición humana es digna o indigna de una persona. Es decir, si se muere dignamente.
Esta cuestión tan fundamental nos orienta a dar una respuesta ética que debería consistir en proporcionar la ayuda necesaria para que el trance acontezca de la forma menos dura y más aceptable y pacífica posible, incorporando medidas que produzcan el máximo alivio y apoyo a las necesidades que presenta el enfermo en esta fase final de su vida.
Los Cuidados Paliativos, respuesta integral
al sufrimiento humano al final de la vida
Pero ¿basta, en la atención al enfermo terminal, con no matar?
El mismo principio de no maleficencia, que nos recuerda que no se debe hacer mal o daño, que debe prevenirse y remover dicho daño, incluye la obligación de hacer o promover el bien, dando paso al principio bioético de la beneficencia.
El profesional sanitario contrae un compromiso especial de no hacer el mal y sí hacer el bien a sus pacientes, y así lo espera la sociedad que regula este compromiso, otorgándole una clara exigencia jurídica. Se trata de la obligación de garantizar una acción positiva en favor de la vida que incluye cuidar la calidad de vida10, también cuando el tiempo vital se acerca a su fin ante la proximidad de la muerte.
Hacer el bien al enfermo terminal exige atender la complejidad de esta situación centrándonos en la difícil experiencia humana del que está próximo a este momento con el afán de dar una respuesta correcta a lo que significa una experiencia vital límite.
De manera especial, precisamos caer en la cuenta de que, entre las múltiples y cambiantes necesidades del enfermo, es su vivencia subjetiva del proceso la que debe ponerse en un primer plano a la hora de proporcionar ayuda.
Si nos entendemos como seres dignos, valiosos, respetables, procuramos que nuestra vida sea vivida con unas condiciones dignas, es decir, en concordancia con el valor que nos reconocemos como seres humanos. Y el deseo de vivir dignamente incluye sin duda el deseo de morir dignamente, es decir, en unas condiciones propias de un ser valioso. Valioso por el hecho de ser humano y, muchas veces, por haber generado vínculos vitales significativos con personas, con proyectos, con el mundo, con el cosmos y con Dios. Seres cuya vida ha tenido un significado, un sentido. Una orientación a valores como la libertad, la amistad, la solidaridad, el amor, la capacidad de transformar nuestro entorno y la propia naturaleza.
Para atender adecuadamente la dimensión subjetiva de la enfermedad se requiere un abordaje terapéutico integral que genere la experiencia de confort físico suficiente y que, a su vez, permita atender las necesidades psico-espirituales, sociales y religiosas del morir.
Aunque los profesionales de la salud estamos cada vez más sensibilizados ante el sufrimiento físico de los enfermos, podemos observar cómo en nuestra sociedad actual existe un rechazo ante la realidad de la muerte y del sufrimiento subjetivo que esta conlleva.
Nosotros, los hombres y las mujeres de nuestro tiempo, no estamos en absoluto preparados para el diálogo con la muerte y el moribundo; es más, solemos rehuirlo, quizá porque en ellos, los moribundos, descubrimos nuestra propia limitación y nuestra propia muerte. Esto nos provoca temor. Además, ni que decir tiene que el acercarnos a la persona que sufre y establecer una relación de ayuda, de soporte para su sufrimiento, nos supone un esfuerzo especial para el que no solemos estar preparados. Nadie nos ha preparado para el momento del morir. ¿Qué palabra decir? ¿Qué gestos y actitudes mantener? ¿Qué sentido de la situación transmitir?
La atención a los aspectos subjetivos del morir requiere hoy facilitar una asistencia en la que se persiga, como objetivos esenciales:
– Morir con el mínimo sufrimiento físico, psíquico o espiritual.
– Morir sin dolor.
– Morir acompañado de los seres queridos.
– Morir bien informado, si se desea.
– Morir pudiendo rechazar los tratamientos que uno no desea.
– Morir en la intimidad personal y familiar.
– Morir de acuerdo con las propias creencias.
– Morir a tiempo y en paz.
Consecuentemente, lograr la muerte en paz exige el acompañamiento del paciente y una continuidad asistencial de calidad que garantice sus derechos en la fase final de su vida, proporcionando una terapia activa e integral orientada a lograr una muerte subjetivamente tolerable.
Para ello se hace necesario el abordaje integral del enfermo y la familia como unidad a cuidar, la promoción de la autonomía y la dignidad y el entorno de un ambiente adecuado.
Aunque se están dando pasos importantes para la implantación de los Cuidados Paliativos en el Sistema Nacional de Salud español, aún falta un significativo esfuerzo, tanto de carácter científico como asistencial y político, para alcanzar cotas adecuadas y equitativas de asistencia a toda la población.
Así, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en su documento «Estrategias en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud», editado en 2007, identifica una serie de necesidades, entre las que destaco:
– Necesidad de universalización de los cuidados paliativos.
– Inequidades en la accesibilidad.
– Dificultades en la definición de terminalidad, particularmente en pacientes no oncológicos.
– Escasez de programas dedicados a pacientes no oncológicos.
– Escasez de programas dedicados a pacientes pediátricos oncológicos y no oncológicos.
– Inicio tardío de las actuaciones paliativas y falta de continuidad de las mismas.
El objetivo de los Cuidados Paliativos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos (CP) como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales»11.
El objetivo prioritario de los cuidados paliativos es ayudar al paciente a afrontar humanamente el proceso de su propia muerte, logrando una mejora de la calidad de vida y confortabilidad en esta situación final12.
El buen morir o la buena muerte requieren que, verdaderamente, se asegure la posibilidad de ejercer las propias opciones personales en esta fase final de la vida. Lo que para alguien puede ser una muerte en condiciones tolerables, para otra persona puede serlo en condiciones intolerables. Por lo tanto, se hace imprescindible respetar e incorporar a este periodo vital los valores, creencias y deseos del paciente. Tal incorporación se traduce en su participación activa en la toma de decisiones sobre su tratamiento, sobre el lugar donde desea vivir este último periodo, sobre cuestiones familiares, espirituales, religiosas, legales y otras.
Un elemento importante para lograr dicho objetivo es la información veraz, realizada de forma asumible, sobre la situación real y el pronóstico. Una comunicación adecuada, seguida de un acompañamiento cualificado, permitirá al paciente mantener una esperanza razonable sobre su destino basándola en el logro de metas paliativas en el corto plazo que tienen como prioridad lograr una experiencia de muerte pacífica, reconciliando al enfermo con su situación13.
Una prioridad fundamental es el alivio de los síntomas, entre los que el dolor suele tener un gran protagonismo, que provocan sufrimiento y deterioran la calidad de vida del enfermo en situación terminal. Con este fin se emplean diversos fármacos y otras medidas, entre las que destacan los analgésicos o sedantes que habrá que aplicar, contando con el consentimiento del enfermo, para alcanzar los objetivos terapéuticos.
El paciente terminal debe participar y guiar la toma de decisiones asistenciales sobre su proceso, de forma que la persona con una enfermedad grave, probablemente irreversible o de muy difícil curación, pueda optar o no por los tratamientos que en su medio se consideren proporcionados, pudiendo rechazar responsablemente medios excepcionales o desproporcionados, o alternativas terapéuticas con probabilidades de éxito, a su juicio, dudosas. Esta actitud del paciente debe ser respetada y no puede confundirse con una conducta suicida14.
Para los profesionales de la salud no existe obligación ética ni legal estricta de mantener forzadamente en vida, mediante medios técnicos, a un paciente abocado a la muerte por inexistencia de un tratamiento eficaz15, por lo que la aplicación de medidas terapéuticas está muy condicionada por los propios deseos del paciente, que deberá aceptarlas o rechazarlas16. El enfermo, en este caso, puede solicitar libremente el rechazo de un tratamiento médicamente indicado para tratar de prolongar la vida, si es que solo se conseguiría prolongar una situación de sufrimiento sin esperanza de curación17.
No obstante, la moral católica marca unos límites a la retirada de tratamientos cuando afirma que, «aunque la muerte se considere inminente, los cuidados ordinarios debidos a una persona enferma no pueden legítimamente ser interrumpidos»18.
Dentro de los cuidados y tratamientos obligados incluye explícitamente, a modo de recomendación, los cuidados espirituales, la alimentación, la hidratación, el dolor, la higiene, la prevención de las complicaciones del enfermo encamado19.
Para una ética civil, la retirada de tratamientos a solicitud del paciente, ante la proximidad de una muerte causada por la evolución biológica inevitable de una enfermedad terminal, tampoco sería considerada suicidio.
Sedación paliativa como medida terapéutica de excepción
Por otra parte, hay que tener en cuenta que la eficacia del alivio del sufrimiento es a veces limitada, y nos encontramos con situaciones en las que los tratamientos y cuidados paliativos, aun utilizados correctamente, no lo contrarrestan suficientemente, e incluso puede producirse una situación insoportable para el paciente. Se trata de una circunstancia de refractariedad a las terapias comunes que no lograrían aliviar su sufrimiento. Es en estos casos cuando estaría justificado emplear fármacos para disminuir la conciencia como remedio terapéutico y, por ende, la percepción de sufrimiento que presenta el enfermo, y evitarle así una situación no soportable y, como consecuencia, su desesperación. Para ello se le propondrían los protocolos de sedación paliativa.
Ciertamente, no debemos confundir la aplicación de tóxicos con intención y resultado de muerte, que sí sería una conducta eutanásica punible, con la administración de sedantes al paciente con síntomas refractarios que le originan sufrimientos intratables y que necesita de un medio terapéutico para calmar su sufrimiento, pero sin que el fallecimiento sea finalmente ni causado ni pretendido por dicha sedación20.
Si la sedación se realiza correctamente, no tiene por qué provocar la muerte del enfermo, y sus límites se sitúan precisamente en que para eliminar el sufrimiento se hace perder al sujeto otras capacidades cognoscitivas, emocionales o de relación, manteniendo al sujeto en un estado de estupor del que difícilmente puede salir sin volver a padecer el mismo sufrimiento. Este estado de inconsciencia implica una pérdida de autonomía que es un derecho fundamental del enfermo y del que no podemos privarle sin causa clínica justificada y, además, contando con su aceptación o consentimiento informado.
Ya que el respeto a la vida humana y la asistencia paliativa dignifican el proceso del morir, es conveniente que nuestro derecho positivo recoja bien el derecho esencial de todos a que la fase final de la vida resulte lo más tolerable posible y se nos permita ejercer nuestra libertad de tomar decisiones en este más difícil vivir en el que la muerte esté próxima. Para ello sería interesante asegurar, incluso legalmente, los derechos de los ciudadanos en cuanto al proceso digno de su muerte21.
El caso de los Estados Vegetativos Permanentes y eutanasia
Los casos recientes (Terri Schiavo en Estados Unidos, Eulana Englaro en Italia) han puesto de manifiesto el desafío que suponen hoy en día los casos de los Estados Vegetativos Permanentes y el problema de la suspensión de la hidratación y alimentación artificial.
El Estado Vegetativo Permanente es aquel en que, por diversas causas nosológicas, se presenta el siguiente estado clínico, que persiste en una duración mayor a 12 meses en lesión traumática y 3 meses en la no traumática:
1. Ausencia evidente de conciencia de sí mismo o del entorno e incapacidad para interactuar con otros.
2. Ausencia de respuesta sostenida, reproducible, propositiva y voluntaria al estímulo visual, auditivo, táctil o nociceptivo.
3. Ausencia total de expresión o comprensión del lenguaje.
4. Despertar intermitente, manifestado por ciclos de sueño-vigilia.
5. Preservación de actividad hipotalámica y de tronco-encéfalo que permita sobrevivir con cuidados médicos.
6. Incontinencia fecal y vesical.
7. Variable preservación de reflejos en nervios craneales y espinales.
Se trata de una vida exenta de relación interpersonal y de capacidad de desarrollarse normalmente, por encontrarse inconsciente o desconectada del medio, lo que origina diversidad de complicaciones, como pueden ser la inmovilidad y el encamamiento permanente, con dependencia de otras personas para cualquier actividad; infecciones respiratorias o urinarias de repetición; posible desnutrición; úlceras por presión; incontinencia urinaria y fecal; retracciones musculares; etc. Sin embargo, aunque se da un importante deterioro cerebral, no existe una muerte completa del cerebro, por lo que se persiste en vida «vegetativa».
Si se aportan cuidados básicos y se tratan las complicaciones habituales, se puede estar durante años en esta situación, con unas perspectivas mínimas, muy improbables, de recuperación.
Como se puede prolongar el tiempo de vida, pero la calidad de vida, entendida como autodeterminación y capacidad de autonomía física, se mantendría en cotas nulas, hay quien se plantea si no habría que limitar los tratamientos, dejar de tratar las complicaciones y dejar morir al enfermo para el que no existen posibilidades razonables de recuperación. Esta limitación puede referirse a tratamientos farmacológicos, al tratamiento de complicaciones o a la supresión de medidas básicas como la alimentación e hidratación, o a los cuidados generales de higiene.
¿Puede considerarse o no como «comisión por omisión» la omisión de un tratamiento que podría prolongar la vida? ¿Y la limitación del esfuerzo terapéutico decidida por parte del médico o por rechazo del enfermo? ¿Puede un familiar o representante legal llegar a tomar decisiones en el lugar de un paciente falto de capacidad para actuar por sí mismo que aboquen a la muerte del enfermo habiendo tratamientos o cuidados que pueden evitarla?
Como norma general, sobre esta problemática hay que recordar que el derecho a la vida y la exclusión del derecho a la muerte no impiden, según las leyes españolas, que una persona capaz pueda ejercer, en el pleno ejercicio de su autonomía, como manifestación del agere licere, el derecho a rechazar tratamientos indicados aunque estos pudieran mantenerles en vida22. La ley de autonomía del paciente lo recoge como el derecho a rechazar tratamientos.
Esta aceptación se da con total claridad cuando es la misma persona interesada quien rechaza los tratamientos o cuidados indicados por los profesionales sanitarios, pero que no desea o se niega a recibirlos.
En estos casos, los profesionales de la Medicina deben dialogar con el paciente sobre su decisión, a fin de que conozca las consecuencias de la misma, y además proporcionarle un apoyo emocional y psicológico a su experiencia de enfermedad. Sin embargo, no deben forzar la integridad física ni moral del paciente que elige con plena libertad, debiendo respetar sus deseos, sean estos expresados directamente o previamente a la situación clínica a través de documentos de instrucciones previas o voluntades anticipadas. La responsabilidad moral de aceptar que se incremente el riesgo de mayor deterioro e incluso de morir recaerá sobre quien ha rechazado las medidas que podrían permitir su continuidad vital. Este razonamiento es, a mi parecer, aplicable a la situación de pacientes en Estado Vegetativo Permanente, que si han expresado mediante instrucciones previas o voluntades anticipadas su deseo de que en esa circunstancia clínica no se les traten las complicaciones graves o no se aplique nutrición por vía nasogástrica u otras vías artificiales, han de poder ver respetados sus deseos, aunque evidentemente esta decisión les lleve, en el caso de que no puedan superar sin tratamiento dichas complicaciones o no realizar una ingesta oral, a un deterioro progresivo e incluso a la muerte.
Considero que la situación es diferente cuando la toma de decisiones recae sobre el familiar o representante legal, porque a este se le debe exigir que las decisiones que toma, no para sí mismo, sino en lugar de y para el paciente incapaz a quien representa, sean en beneficio de este. Socialmente se entiende que la vida es un valor fundamental y, por lo tanto, no debería ponerse en juego a no ser por motivos de mucha gravedad. Así, la solicitud de retirada o no inicio de tratamientos o cuidados eficaces que preservan la vida a petición de representantes legales ha de ser evaluada cuidadosamente por los profesionales de la salud, que han de verificar que son razonables y en beneficio objetivo del paciente según su mejor interés. De no ser así, habrán de solicitar de la autoridad judicial una toma de postura antes de retirar o no iniciar estos medios. Es posible que la autoridad judicial entienda que el representante es fiel portavoz de los criterios y valores vitales del enfermo y dé la autorización para la retirada o no inicio de los tratamientos o cuidados.
Siempre cabe la posibilidad de que el clínico implicado en las decisiones del enfermo, de sus representantes o de los jueces, por motivos personales de cómo entiende su conciencia profesional, derive la asistencia a otro compañero que la acepte, al no desear tomar parte en actuaciones en las que considera que no debe colaborar, por perjudicar la vida que él entiende obligado a proteger en general y también en ese caso concreto. Esta postura puede presentar dificultades en la práctica, pero está protegida por el derecho constitucional a la objeción de conciencia y por el artículo décimo del Código Dentológico Médico, que afirma que, si el paciente debidamente informado no accediera a someterse a un examen o tratamiento que el médico considerase necesario, o si exigiera del médico un procedimiento que este, por razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico queda dispensado de su obligación de asistencia.
De todas formas, el cuidado de la vida exige del profesional de la salud un compromiso de ayuda a quien está en situación de fragilidad y limitación y respetar la justa voluntad del paciente, colaborando a atenuar su sufrimiento, a lograr, en la medida de lo posible, su recuperación, o a ayudarle, finalmente, en el más difícil momento de su vida, cuando se acerca el morir.
* Médico especialista en medicina interna. Coordinador del Área de Ética y Bioética de la Orden Hospitalaria de San Juan de Dios (Provincia Bética). Miembro de CVX. .
1. GRACIA, D., Primun non nocere. El Principio de no maleficencia como fundamento de la ética médica, Discurso de aceptación en la Real Academia de Medicina de Madrid, ANZOS, S.A., Madrid 1990.
2. Declaración sobre la eutanasia de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. 2002.
3. Asociación Federal Derecho a Morir Dignamente: http://www.eutanasia.ws/ (visitada el 19 de mayo de 2010).
4. JÚDEZ J., «Suicidio Asistido y Eutanasia: un Debate Clásico y Trágico, con Pronóstico Reservado»: Anales del Sistema Sanitario de Navarra 30, Suplemento 3 (2007), 137-161.
5. Organización Médica Colegial, Código Español de Ética y Deontología Médica, 1999, Artículo. 27.3; WILLIAMS, John R., Manual de Ética Médica, Asociación Médica Mundial, 2005.
6. Entendemos por «beneficios objetivos» aquellos que cualquier persona o la generalidad de la población entenderían como tales y poseen una base científica, filosófica y cultural consensuada.
7. SIMÓN, P., «Muerte Digna en España»: Derecho y Salud 16, Número Extraordinario (2008), 75-94.
8. Código Penal Español, Artículo 143.
9. Código Penal Español, Artículo 196. Código Penal Español, Artículo 11. «Los delitos o faltas que consistan en la producción de un resultado sólo se entenderán cometidos por omisión cuando la no evitación del mismo, al infringir un especial deber jurídico del autor, equivalga, según el sentido del texto de la Ley, a su causación. A tal efecto se equiparará la omisión a la acción: cuando exista una específica obligación legal o contractual de actuar; cuando el omitente haya creado una ocasión de riesgo para el bien jurídicamente protegido mediante una acción u omisión precedente».
10. «Calidad de Vida»: Satisfacción individual ante las condiciones objetivas de vida desde los valores y las creencias personales.
11. World Health Organization, WHO definition of palliative care, Disponible en http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (visitada el 11.04.2010).
12. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos, Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos, Madrid, Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA n. 2006/08.
13. BUISÁN, R. – DELGADO, J.C., «El Cuidado del Paciente Terminal»: Anales del Sistema Sanitario de Navarra 30, supl. 3 (2007), 103-112.
14. Declaración sobre la eutanasia de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos. 2002.
15. STANLEY, J.M., «The Appleton Consensus : suggested international guidelines for decisions to forego medical treatment»: Journal of Medical Ethics 15 (1989), 129-136.
16. Comisión Permanente del Consejo Consultivo de Andalucía, op. cit., 20.
17. Catecismo de la Iglesia Católica, n. 2.278.
18. Catecismo de la Iglesia Católica, n. 2.279.
19. Juan Pablo II, Intervención de Juan Pablo II el 20 de marzo ante los participantes en el Congreso sobre «Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo», organizado por la Academia Pontificia para la Vida, y la Federación Internacional de Asociaciones de Médicos Católicos, Ciudad del Vaticano, 2 de abril de 2004, 2. Consejo Pontificio Para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Carta de los Agentes de la Salud, Libros MC, Madrid 1995, 93-122.
20. BARRIOS, L.F., «La Sedación terminal»: Derecho y Salud 13/2 (2005), 157-186. Organización Médica Colegial, Código Español de Ética y Deontología Médica, 1999, Artículo 27.1. BOCETA, J. – CÍA, R. – CUELLO, J.A. – DUARTE, M. – FERNÁNDEZ, A. – SANZ, R. – FERNÁNDEZ, E. (Coord.), Sedación Paliativa y Sedación Terminal, Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 2005. Catecismo de la Iglesia Católica, n. 2.279.
21. SIMÓN LORDA, P. – ALARCOS MARTÍNEZ, F.J., Ponencia «Ética y Muerte Digna», Comisión Autonómica de Ética e Investigación Sanitarias, Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2008.
22. Tribunal Constitucional Español, Sentencia 120/1990.
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